Le 29 octobre 2026, des hôpitaux de plusieurs régions annoncent l’élargissement de leurs services de référents et référentes AVC. Ces interlocuteurs spécialement formés accompagnent les patientes et les patients après leur hospitalisation, coordonnent les rendez-vous et les aident dans leurs démarches et leurs projets de rééducation. L’objectif est de réduire les ruptures entre les soins aigus, la rééducation et la prise en charge à domicile.
Des analyses scientifiques étayent cette approche. Une étude publiée le dans DGNeurologie le 12 septembre 2025 et réalisée au LVR-Klinikum Düsseldorf fait état, pour un projet pilote de douze mois, d’améliorations de la tension artérielle et du cholestérol, ainsi que d’une satisfaction accrue des personnes concernées quant à leur suivi. Les données laissent penser qu’une coordination structurée des transitions et un accompagnement rapproché peuvent améliorer la maîtrise des risques. En revanche, aucun effet uniforme sur les réhospitalisations ultérieures ni aucune neutralité des coûts garantie dans le cadre d’une prise en charge généralisée n’ont été établis ; les résultats varient selon les études.
Parallèlement, le dispositif se développe sur le terrain. Le St. Barbara-Hospital a mis en place des référents AVC comme interlocuteurs centraux pour coordonner les soins, les aides techniques, la rééducation et les offres d’entraide. Une offre de référents a également été mise en place en 2026 à Gladbeck Des hôpitaux d’autres régions, dont le Klinikum Chemnitz, rendent compte d’un suivi structuré comprenant des visites à domicile, des appels téléphoniques réguliers et des plans personnalisés. La Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe soutient depuis plusieurs années des projets visant à préparer l’intégration de modèles éprouvés dans les soins courants.
Pour les hôpitaux et les sociétés savantes, la mission principale des référentes et référents consiste à organiser le parcours : ils veillent à la prise des médicaments, repèrent précocement les complications, comme la dépression, et font le lien entre l’ unité neurovasculaire, le cabinet du médecin généraliste, les établissements de soins et le domicile. Leur rôle complète donc la prise en charge médicale et thérapeutique et vise à assurer la continuité durant la première année suivant l’AVC.
Pour généraliser le dispositif, les parties prenantes réclament des modalités de financement claires, des normes de qualification contraignantes et une évaluation continue. Si les retours d’expérience publiés indiquent une amélioration de la qualité du suivi, la décision politique concernant un financement et un déploiement à l’échelle nationale reste en suspens. Les hôpitaux soulignent que des modules de formation standardisés, un nombre de dossiers fixe par référent ou référente et des outils numériques de suivi sont nécessaires pour mesurer de manière fiable l’efficacité et la rentabilité. D’ici là, les programmes régionaux devraient continuer à se développer, portés par des hôpitaux, des fondations et des communes qui veulent combler les lacunes entre l’hôpital et le domicile.
Rédactrice : Mira Cadena (Article avec le soutien de l'IA).